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皇家金堡国际线上娱乐|收藏丨12种常见颅内肿瘤鉴别诊断要点

时间:2020-01-10 13:13:55  来源:互联网  阅读次数:2871

皇家金堡国际线上娱乐|收藏丨12种常见颅内肿瘤鉴别诊断要点

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幕上肿瘤鉴别诊断

1. 星形胶质细胞瘤:肿瘤多发生在髓质。ct密度、mri信号不均匀,增强扫描呈不规则强化或不规则环形强化,并随肿瘤恶性程度增高而递增,其强化程度不如脑膜瘤明显,且不均一,不直接与脑膜相连,也不出现颅骨骨质改变。

(1-2级星型细胞瘤)

(星型细胞瘤2级)

(2级星型细胞瘤)

(渐变星型细胞瘤)

2. 少突胶质细胞瘤:ct示不规则混合密度影,病灶内条状或片状钙化是其特征表现。

(少突胶质母细胞瘤)

(间变少突)

3. 室管膜瘤:源于脑实质或源于侧脑室而突入脑实质的室管膜瘤呈分叶状,肿瘤内斑点状细小钙化;而星形胶质细胞瘤多呈圆形,钙化较大呈片状或弧形。

4. 脑膜瘤:脑实质外良性肿瘤,影像学示脑外占位征象。ct示圆形或类圆形稍高或明显高密度影,增强明显强化,瘤内可见囊变或钙化,瘤周多伴水肿,以广基与硬膜相连,多伴有附着处骨质改变。mri肿瘤信号与灰质相似,t1等信号,t2高或等信号。肿瘤边缘清楚,可见包膜、引流静脉及颅骨改变。

(纤维型脑膜瘤)

(血管瘤型脑膜瘤)

(非典型脑膜瘤)

5. 转移瘤:既往有肿瘤病史者出现颅内压增高症状和局限定位体征,首先考虑转移瘤。无肿瘤病史,40岁以上人群短期内病情进展迅速,在脑皮质与髓质交界处出现圆形病灶,单发或多发,其密度不均匀,增强扫描示环形强化,可伴有颅骨转移,为破坏性,也应考虑转移瘤。其与脑内病灶有一定距离。多发性转移瘤应与多发性脑脓肿、结核球、淋巴瘤、多发性硬化以及多中心胶质瘤相鉴别。单发转移瘤与胶质瘤、淋巴瘤、脑脓肿鉴别。

6. 淋巴瘤:ct不均匀略高密度,增强后均匀强化,但边缘不如脑膜瘤锐利,强化亦不如脑膜瘤明显,且不与脑膜相连,亦无骨质改变。

7. 脑脓肿:ct示圆形或卵圆形密度减低影,增强后明显环形增强,其病灶增强环多规则而连续,厚薄相对均匀,边界清楚,周围脑组织低密度水肿带明显。多发囊性转移瘤和脑脓肿在ct上常难以区分,但脑脓肿有感染源或发热史,抗感染治疗后病灶缩小或消失。

8. 脑梗塞:与脑血管分布区相吻合,ct复查病灶密度进行性下降,边界清楚,占位征象消失,并可出现局灶性脑萎缩。

9. 动静脉畸形:ct示不规则混合密度,无占位效应,钙化明显,可伴有局限性脑萎缩。mri常见血管流空影。dsa可明确诊断。

鞍区肿瘤鉴别诊断

1. 垂体腺瘤:大多见于15岁以后患者,常有典型的双颞侧偏盲,视神经萎缩及内分泌改变。x线检查示蝶鞍扩大,鞍底破坏,钙化少见,肿瘤位于鞍内。ct呈等或高密度肿块影,边缘清楚,呈分叶状,瘤内出血为高密度,无钙化,增强不如脑膜瘤明显,但囊变机会多。mri示等t1、等t2信号,并发出血示t1高信号。微腺瘤尚未强化呈低信号。垂体上缘膨隆,垂体柄移位,是诊断垂体瘤的间接征象。

(垂体腺瘤)

(垂体acth-prl细胞腺瘤)

2. 鞍上脑膜瘤:多见于成年人,患者有视力下降、偏盲、视盘萎缩而无内分泌功能改变及下视丘损害症状。肿瘤一般源于鞍结节、鞍隔或鞍旁。冠状位扫描肿瘤不源于鞍内,蝶鞍不扩大;ct示脑膜瘤伴有骨质增生,钙化略多,囊变少。mri示t1低信号,t2高信号,可见正常垂体。ct及mri强化程度高。cag眼动脉供血,有肿瘤血管。

(鞍结节脑膜瘤mri影像)

3. 颅咽管瘤:发病年龄较轻,常有尿崩、身体发育障碍、性功能障碍等内分泌改变,可发生在鞍上或鞍内。ct示病灶大部分为低密度区,与脑脊液相仿或略高,提示囊变,囊壁相对较薄,伴有或不伴实质部分,半数以上可见钙化,囊壁钙化呈蛋壳状,实质部分为块状或点状,增强后未钙化部分及实质部分可增强。mri示囊变部分t1为高信号或含高低信号,而垂体瘤囊变为低信号。

4. 异位松果体瘤(生殖细胞瘤):多发生于儿童及青春期,尿崩为首发及长期唯一症状,蝶鞍形态大多正常。ct示鞍区类圆形高密度影,边缘清楚,内有散在钙化点,增强后均匀强化。mri t1等或稍低信号,t2高信号。有时在术前与垂体瘤很难鉴别。(见三脑室后肿瘤鉴别诊断)

5. 星形细胞瘤:多源于视交叉、垂体柄或第三脑室前部,冠状位可见其来源于鞍上,ct示病灶密度不均匀,以略低密度为主,间有等密度区,可伴有少许点状钙化,增强后强化程度低于垂体瘤。

6. 表皮样囊肿(胆脂瘤):位于鞍上或鞍旁,ct示水样密度,ct值可低至-20hu以下。囊壁可钙化。mri t1低信号,t2高信号,信号强度明显高于脑脊液,增强后肿瘤内容物和包膜均不强化。

7. 蛛网膜囊肿:先天性多见,位于鞍上或鞍旁,ct密度、mri信号均与脑脊液相似,囊壁如能显示,也极薄且不强化,邻近脑组织有受压表现,局部颅骨变薄、膨隆。

8. 动脉瘤:ct见鞍上或鞍旁边缘清楚的圆形稍高密度影,增强后明显均一强化。mri有流空现象,伴血栓形成和瘤腔内有涡流存在时信号强度复杂。如疑有动脉瘤,应行dsa检查以定性。

幕下小脑半球及蚓部肿瘤鉴别:

1. 髓母细胞瘤:常见于儿童,好发与蚓部,常侵入或累及四脑室。ct病灶多为高密度,边界清楚,增强后成均匀一致增强。mri t1和t2分别示低、等或高信号,少见钙化、出血、囊变和坏死。t2相信号强度及增强后强度不及血管母细胞瘤。沿蛛网膜下腔种植转移是髓母细胞瘤的特征,而星形胶质细胞瘤好发于小脑半球,若发生在小脑蚓部,则难以与髓母鉴别。

(髓母细胞瘤)

(髓母细胞瘤)

2. 血管母细胞瘤:囊结节型囊腔大结节小,增强后可见结节增强。实质型肿瘤t2信号明显升高,增强后显著强化,瘤内或瘤周可见血管流空信号。少数病人有家族史和伴发视网膜血管瘤或胰、肾等部位病变,有利于诊断。

3. 室管膜瘤:源于四脑室的室管膜瘤侵及小脑半球、蚓部,与小脑星形细胞瘤相鉴别,前者囊变率低,常呈分叶状及斑点状细小钙化。

(侧脑室室管膜瘤)

(四脑室室管膜瘤)

4. 囊性胶质瘤:囊壁有不规则强化,壁结节多较大而强化不及血管母细胞瘤明显,不伴有异常血管流空影。

5. 脑脓肿:有感染史,脓肿壁有环形强化,且厚薄一致,无壁结节。脓肿周围水肿明显。(参见幕上肿瘤鉴别诊断7)

6. 出血:多发生在中老年,ct出血呈局限性高密度,无增强效应。星胶伴出血多见于儿童、青少年,血肿周围出现增强现象。

7. 转移瘤:见幕上肿瘤鉴别诊断5。

桥角肿瘤鉴别诊断:

1. 听神经瘤:常以耳聋、耳鸣起病,三叉神经痛少见。以内听道为生长中心,内听道扩大,两侧相差2mm有意义。ct低密度或等密度病灶,一般会钙化,较少广基与岩骨相连,均匀或不均匀强化。mri t1示低或低、等混合信号,t2为高等信号,呈鼠尾状突入内听道,边缘光滑,囊变多见。

2. 脑膜瘤:发病年龄、病程与听神经瘤相似,但脑膜瘤的听力减退较轻,前庭功能改变不明显,而面神经和三叉神经症状较重,其不以内听道为中心,邻近岩骨尖有破坏和岩骨骨质增生。ct示略高密度或等密度卵圆形肿块,均匀增强,与岩骨广基相连,内听道正常,有时肿瘤钙化。mri t1等信号为主,t2高信号,囊变少见,明显均匀强化。(见幕上肿瘤鉴别诊断4)

3. 上皮样囊肿(胆脂瘤):青年人阵发性三叉神经痛,主要限于第三支,或有面肌痉挛、视力减退,视神经萎缩或原因不明多次脑膜炎发作,听力减退不明显,前庭功能正常。ct示低密度病灶,轮廓清,无囊变及强化,形态不规则,边缘不整,可沿脑池窜行至颅中窝或脑干腹侧面,mri信号与脂肪或脑脊液相似,t1高信号,t2信号减弱,与听神经瘤正好相反,“脂肪-脑脊液平面”为胆脂瘤破裂后的特殊表现,岩骨与内听道无改变。

4. 三叉神经鞘瘤:早期出现非典型三叉神经痛,三叉神经分布区感觉减退和运动根受累症状,耳聋出现较晚较轻,肿瘤位于三叉神经节附近不累及内听道,故无内听道扩大。ct等或低密度肿块,均匀或环状强化。mri t1低信号,t2高信号,与听神经瘤mri征像相似,常跨中、后颅窝呈哑铃状,颅底像可见圆孔或卵圆孔扩大。

5. 蛛网膜囊肿:无内听道扩大,ct低密度,增强无强化。

6. 胶质瘤:颅内压增高和小脑、脑干症状出现较早。mri示肿瘤从小脑、脑干或四脑室向桥角发展,t1低信号,t2高信号,增强除小脑肿瘤囊变外,其余均明显强化。颅底骨质无改变,内听道正常。

三脑室后部(松果体区)肿瘤鉴别诊断:

1. 松果体区生殖细胞瘤:临床出现邻近结构受压、颅内压增高及内分泌症状,头颅片示颅内压增高及松果体区异常钙化,儿童在该区出现直径超过1cm的钙化斑,应怀疑生殖细胞瘤。ct示等密度或稍高密度肿块,内含高密度钙化斑,肿瘤呈圆形或蝴蝶状,增强后肿块强化,边缘清晰。mri t1等信号,t2高信号,增强后肿块明显强化,边缘更清晰,t1和t2相肿瘤钙化斑为低信号。生殖细胞瘤对放疗特敏感,故试验性放疗后病变可缩小或消失。

2. 畸胎瘤:头颅片常见肿瘤钙化斑,如发现有牙齿或骨骼影,有助定性诊断。ct扫描多为囊性,示混杂密度,边缘清晰,瘤内高密度钙化斑和低密度囊腔,增强扫描肿块明显强化,而囊变区不强化。mri t1示混杂信号:脂肪为高信号,实质为等信号,牙齿和钙化为低信号。

3. 松果体细胞瘤:因松果体细胞有抑制性腺的作用,患儿不出现生殖细胞瘤的第二性征早熟,青、中年则表现性功能减退。ct示均匀等密度或稍高密度肿块,增强扫描强化程度不如生殖细胞瘤明显。

4. 胶质瘤(星胶、多形胶):肿瘤向四周组织浸润性生长,临床表现与生殖细胞瘤相似。ct示混杂密度,增强后明显强化。mri t1低信号,t2高信号,瘤周有明显水肿带。

5. 上皮样囊肿(胆脂瘤):ct示低密度,包膜有不全钙化和散在钙化斑。mri信号介于脑组织与脑脊液之间,t1低信号,t2高信号。(见鞍区肿瘤鉴别诊断6及桥角肿瘤鉴别诊断3)

脑室肿瘤:

1. 三脑室前:星胶、室管膜瘤、胶样囊肿、室管膜囊肿、脉络丛乳头状瘤、颅咽管瘤。

2. 三脑室内:胶质瘤、室管膜瘤、粘液囊肿、乳头状瘤。

3. 三脑室后(松果体区):胶质瘤、生殖细胞瘤、畸胎瘤、表皮样囊肿、松果体细胞瘤。

4. 四脑室:室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤。

5. 侧脑室:前室管膜瘤、后脉络丛乳头状瘤和脑膜瘤、脑实质胶质瘤突入。

侧脑室三角区肿瘤鉴别诊断:

1. 脑膜瘤位置较深与胶质瘤混淆,胶质瘤为不均匀密度病灶,边界常不规则和不清楚。

2. 脉络丛乳头状瘤常位于三角区,主要发生在小儿和少年。脑膜瘤多发生在中年人。cag对肿瘤定性有帮助:脉络膜前动脉增粗及肿瘤染色。

3. 室管膜瘤多发生在前角或体部。(参见幕上肿瘤鉴别诊断)

脑室内外肿瘤鉴别:

枕骨大孔区肿瘤不同组织来源:

1. 髓母细胞瘤和星形胶质瘤由小脑扁桃体长入枕大孔区。

2. 室管膜瘤和乳头状瘤由四脑室正中孔进入。

3. 延髓内神经胶质瘤以室管膜瘤和星胶常见。

4. 脑膜瘤由枕大孔区脑脊膜长出。

5. 神经鞘瘤从后组颅神经以及上颈部脊神经根发出。

颅内钙化病灶鉴别诊断:

1. 星形胶质细胞瘤:多为斑点装钙化,远不如少突胶质细胞瘤钙化明显,且常出现瘤内囊变和环形增强。

2. 少突胶质细胞瘤:ct示大脑半球(尤其额叶)略低或等密度病灶,边界不清,病灶内出现大而明显条状或斑片状钙化。

3. 脑膜瘤:多呈斑点状均匀散布,肿瘤边界清楚,平扫均匀稍高密度,常伴骨质增生改变。

4. 颅内动静脉畸形:病灶内出现条状明显钙化,无占位效应,增强可见血管增强影。

5. 脑内结核瘤:伴斑片状钙化,病灶多较小,而周围水肿相对明显。

脑外肿瘤特征:

1. 脑白质塌陷征:脑外肿瘤嵌入脑灰质,使其下方脑白质受压,由指状突入而变平,且脑白质与颅骨内板间距离增宽。

2. 肿瘤广基与硬脑膜相连。

3. 局部骨质改变:随肿瘤性质而异,可增生、可破坏,如脑膜瘤骨质增生,听神经瘤内听道扩大,垂体瘤蝶鞍扩大鞍底破坏,脊索瘤骨质破坏。

4. 邻近脑池脑沟变化:局部脑池填塞,未填塞部分扩大,对侧脑池变狭,局部脑沟可增宽。

5. 静脉窦闭塞:ct平扫见静脉窦内高密度,增强后扫描无增强,mri t1和t2均为高信号,与血液回流受阻有关。

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